0JAM
0MENIT
0DETIK

FORM SURVEY BENCANA

Silakan isi formulir survey bencana ini selengkap dan sejelas mungkin!


Tanggal Survey
Mohon dipilih
/
Mohon dipilih
/
Mohon dipilih
Jam Survey
Mohon dipilih
:
Mohon dipilih
Nama Surveyor
Nama Kampung / Desa
Alamat Lengkap
PJ LOKAL
Jabatan
Nomor Kontak
Kondisi Lokasi
Kerugian / Korban
Kebutuhan Mendesak
Apakah ada Pesantren terdampak?
Ya
Tidak
Apakah ada Masjid terdampak?
Ya
Tidak
Apakah ada Ibu Hamil terdampak?
Ya
Tidak
Apakah ada Anak Balita terdampak?
Ya
Tidak
Catatan Tambahan
Foto Lokasi (Pilih 1 Foto yang mewakili, sisanya lewat grup WA)
`Upload Gambar
`Kirim Laporan